Richiesta rimborso spese

Per il corretto funzionamento del modulo compila attentamente tutti i campi, prima di premere il tasto invia.
La comunicazione con i dati che hai inserito sarà inviata tramite mail alla segreteria dell’Istituto.
Come riscontro dell’invio del messaggio riceverai una mail all’indirizzo da te indicato nel modulo.

I dipendenti MIUR (docenti, ATA….) devono, qualora ne dispongano, utilizzare la mail istituzionale (es. nome.cognome@istruzione.it).

Eventuali comunicazioni da parte dell’Amministrazione avverranno tramite posta elettronica.

* Campo obbligatorio

Al Dirigente Scolastico

Al Direttore S.G.A.

IC "Via T. Mommsen, 20"

Ufficio d'interesse*:

Informazioni sul Richiedente*:

Richiedente*:

Nome*:

Cognome*:

Data di nascita*:

Luogo di nascita*:

Residenza (indicare via, numero civico, CAP, comune, provincia)*:

Email*:

Telefono*:

Codice fiscale*:

Allegare copia del codice fiscale*:

Documento d'identità e numero*:

Allegare copia del documento fronte retro*:

Informazioni necessarie per effettuare il rimborso:

IBAN del richiedente*

Importo richiesto da rimborsare*:

Causale spese ammesse al rimborso*:

Allegare copia della ricevuta di versamento o della fattura*:

Cognome e nome dell'alunno:

Classe:

Anno scolastico:

Eventuale messaggio:

Autocertificazione dichiarazioni mendaci*

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 DPR 445/2000, dichiaro che le informazioni inserite nella presente richiesta corrispondono a verità.

Consenso trattamento dati personali*

Dichiaro di essere consapevole che i dati personali raccolti con la presente richiesta saranno trattati, anche mediante sistemi automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Ente per le quali l’istanza viene presentata, e di acconsentire, ai sensi dell'art. 6 e 7 del Regolamento CE 27 aprile 2016, n.2016/679/UE, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità sopra indicate, ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili.