* Campo obbligatorio

Al Dirigente Scolastico dell'IC "Via T. Mommsen, 20"

Informazioni sull'alunno:

Nome*:

Cognome*:

Codice fiscale*:

Classe e sezione*:
---12345 ---ABCDEFG

Informazioni sul genitore/tutore legale:

Nome del genitore/tutore*:

Cognome del genitore/tutore*:

E-mail e telefono*:

Il sottoscritto comunica*
---l’assenza dell’alunnol’esito del tampone

Data del primo giorno di assenza:

L’alunno ha presentato/presenta sintomi:
---SìNo

È stato in contatto con persone risultate positive al Covid-19:
---SìNo

È in attesa di esito da:
---Tampone rapidoTampone molecolareSierologicoNessun accertamento in corso

Data dell'esecuzione del tampone per COVID-19:

---PositivoNegativo

Consegna esito del tampone
(caricare solo file in formato PDF o JPG - dimensione massima 3 Mb):

Dichiarazioni:

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 DPR 445/2000, DICHIARO che le informazioni inserite nel presente modulo corrispondono a verità.

DICHIARO di essere consapevole che i dati personali raccolti col presente modulo saranno trattati, anche mediante sistemi automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Ente per le quali l’istanza viene presentata, e di acconsentire, ai sensi dell’art. 6 e 7 del Regolamento CE 27 aprile 2016, n.2016/679/UE, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità sopra indicate, ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili. I dati saranno cancellati quando non più necessari.

P.S.: Per il certificato di riammissione in classe, inoltrare copia alla scuola attraverso il modulo: Certificato medico di riammissione

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