IC Via T. Mommsen, 20

IC Via T. Mommsen, 20

Istituto Comprensivo

Autorizzazione uscita autonoma alunni scuola Secondaria di I grado

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Autorizzazione uscita autonoma alunni scuola Secondaria di I grado

Roma, 05.03.2021

    * Campo obbligatorio

    Al Dirigente Scolastico dell'IC "Via T. Mommsen, 20"

    Informazioni sull'alunno:

    Nome*:

    Cognome*:

    Classe e sezione*:

    Anno scolastico e sede frequentata*:

    Informazioni sul/i Richiedente/i:

    Nome del padre:

    Cognome del padre:

    E-mail* e telefono:

    Documento di riconoscimento e numero:

    Allegare copia di un documento di riconoscimento, fronte retro, in corso di validità, sottoscritto con firma autografa e data (caricare solo file in formato PDF):

     

    Nome della madre:

    Cognome della madre:

    Documento di riconoscimento e numero:

    Allegare copia di un documento di riconoscimento, fronte retro, in corso di validità, sottoscritto con firma autografa e data (caricare solo file in formato PDF):

     

    Nome del tutore legale:

    Cognome del tutore:

    Documento di riconoscimento e numero:

    Allegare copia di un documento di riconoscimento, fronte retro, in corso di validità, sottoscritto con firma autografa e data (caricare solo file in formato PDF):

     

    DICHIARANO

    • di essere a conoscenza delle disposizioni organizzative della Scuola e di condividere ed accettare i criteri e le modalità da questa previste in merito alla vigilanza sui minori;
    • di aver preso visione dell’orario delle attività didattiche;
    • di essere nell'impossibilità di provvedere personalmente o mediante persona maggiorenne delegata alla presa in consegna del/della proprio/a figlio/a all'uscita dalla scuola al termine dell'orario delle lezioni;
    • di aver valutato le caratteristiche del tragitto che il/la proprio/a figlio/a percorre per raggiungere l’abitazione o il luogo da essi indicato, compresi i potenziali pericoli, e di non aver rilevato situazioni di rischio;
    • di aver adeguatamente istruito il/la proprio/a figlio sul percorso e le cautele da seguire per raggiungere l’abitazione o il luogo da essi indicato;
    • di essere consapevole che il/la proprio/a figlio/a ha capacità autonome di gestire se stesso e il contesto ambientale, dimostrando di conoscere i corretti comportamenti e le principali regole della circolazione stradale, evidenziando maturità psicologica, autonomia e adeguate capacità di attenzione, concentrazione e senso di responsabilità, sufficienti per affrontare il tragitto;
    • che il/la minore abitualmente si sposta autonomamente nel contesto urbano senza esser mai incorso/a in incidenti;
    • di impegnarsi a controllare i tempi di percorrenza e le abitudini del/della proprio/a figlio/a per evitare eventuali pericoli;
    • di impegnarsi ad informare tempestivamente la scuola qualora le condizioni di sicurezza del percorso affrontato dal minore si modifichino;
    • di impegnarsi a ricordare costantemente al/alla proprio/a figlio la necessità di mantenere comportamenti ed atteggiamenti corretti nel rispetto del codice della strada.

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